CIHA 认证全套申报流程

CIHA 认证全套申报 + 现场评审文件精简台账目录

 部分：线上官方申报提交资料（文审必备，一次性上传）

医院基础资质类 1. 医疗机构执业许可证正本、副本扫描件

2. 医疗机构诊疗科目核定表、执业变更批复文件

3. 医院法人证书 / 营业执照（民营医院）、事业单位法人证书（公立医院）

 4. 院长、分管医疗副院长任命文件、任职资质证明

5. 医院组织架构图（行政、质控、临床、医技、后勤全架构）

 6. 近 24 个月卫健局、医保局无重大行政处罚、重大医疗事故承诺书（加盖公章）

7. 医院等级证书（二甲 / 三甲 / 专科医院等级证明，如有） 

二、场地、后勤、环保合规资质

1. 建筑消防验收 / 消防安全检查合格证

2. 医疗废物处置协议、处置单位资质、转运台账样本 3. 医院污水处理设施检测合格报告 4. 高压氧、电梯、压力容器等特种设备年检报告 5. 放射科辐射安全许可证、放射设备年度检测报告 

三、人员资质汇总资料

 1. 全院医护、医技、行政关键岗位人员花名册（姓名、科室、执业证、职称、上岗资质） 2. 麻醉、内镜、介入、输血、院感、检验、消毒供应特殊岗位专项培训合格证书汇总

3. 院内 CIHA 推行小组任命文件、质量负责人任命文件、内审员名单及培训证书

 四、运营与数据自评材料

1. CIHA 标准逐条自评报告（含条款符合性说明、佐证索引、缺陷清单及整改情况）

2. 近 12 个月全院医疗质量核心指标汇总报表 ◦ 单病种质控、临床路径完成数据 ◦ 医院感染发生率、多重耐药菌管控数据 ◦ 手术并发症、非计划再手术、输血不良反应统计 ◦ 抗菌药物使用强度、DDDs、病原学送检率 ◦ 危急值处置时效、不良事件上报统计 

 3. 医院中长期质量安全规划、年度质量与安全目标及分解方案 

第二部分：体系四层文件（现场评审核心文件库） 一级文件：管理手册（1 本） 《医院质量与安全管理手册》包含：医院质量方针、质量目标、组织职责、CIHA 体系整体框架、各模块管理总要求

二级文件：程序文件（35 份通用必备） 1. 质量内审管理程序 2. 管理评审控制程序 3. 质量持续改进（PDCA/RCA/FMEA）管理程序 4. 患者身份识别管理程序 5. 手术安全管理程序 6. 危急值闭环管理程序 7. 知情同意管理程序 8. 药品、高警示药品管理程序 9. 输血安全管理程序 10. 医疗不良事件主动上报管理程序 11. 患者投诉与纠纷处置程序 12. 医院感染预防与控制程序 13. 多重耐药菌管控程序 14. 消毒供应中心管理程序 15. 标本采集、转运、验收管理程序 16. 检验室内质控、室间质评管理程序 17. 设备全生命周期管理程序 18. 医用耗材采购、验收、追溯程序 19. 麻精药品专项管理程序 20. 急救药品、急救设备管理程序 21. 人力资源、分层培训考核程序 22. 医务人员职业防护管理程序 23. 患者隐私与信息安全管理程序 24. 病历书写、质控、归档管理程序 25. 危重患者转运管理程序 26. MDT 多学科会诊管理程序 27. 急诊绿色通道管理程序 28. 各类突发事件应急总程序 29. 医疗废物、污水处置管理程序 30. 消防、水电、后勤保障管理程序 31. 冷链药品、试剂温湿度监控程序 32. 文件、记录受控管理程序 33. 标识与环境安全管理程序 34. 外包服务（保洁、维保、配送）管控程序 35. 中医特色诊疗质量管理程序（中医医院必备） 

三级文件：SOP 操作规程（分科室归档） 临床科室 入院评估、跌倒坠床预防、压疮护理、输液操作、气道护理、疼痛评估、急救抢救流程 手术室 / 麻醉 麻醉评估、手术部位标识、三方核查、器械清点、麻醉复苏 SOP ICU 呼吸机使用、血管通路维护、院感隔离、镇静镇痛管理 药剂科 处方审核、药品调配、效期核查、温湿度巡检、ADR 上报 检验科 标本处理、生化 / 微生物检测、生物安全、POCT 质控 影像 / 病理 检查核对、报告复核、辐射防护、标本取材 CSSD 器械清洗、消毒、灭菌、生物监测、器械追溯 职能后勤 消防演练、停电停水处置、设备维修、膳食管理

四级文件：标准化记录表单（空白模板 + 全年完整运行记录）

第三部分：现场评审佐证记录台账（分 8 大档案盒存放） 档案 1：培训与人员管理档案 1. 年度全员质量安全培训计划、季度专项培训计划 2. 每次培训课件、签到表、现场照片、考核试卷、成绩汇总 3. 新员工岗前 CIHA 标准培训记录 4. 医务人员分层继续教育档案、年度技能考核记录 5. 内审员、质控员专项培训记录  档案 2：质控与持续改进档案 1. 院级月度质控会议纪要、科室周 / 月质控台账 2. 质量指标月度、季度分析报告、趋势对比图 3. PDCA 持续改进项目全套资料（立项、数据、措施、效果验证） 4. 不良事件台账、RCA 根因分析报告、整改追踪闭环记录 5. FMEA 失效模式风险评估报告（高风险流程：手术、输血、给药）  档案 3：临床医疗安全核心记录 1. 手术安全核查单、麻醉评估单、手术部位标识记录 2. 危急值登记本、危急值通知及处置记录 3. 各类有创操作、输血特殊检查知情同意书样本 + 归档病历抽查记录 4. 患者身份双人核对执行督查记录 5. 急诊胸痛 / 卒中 / 创伤绿色通道时效登记 6. MDT 会诊申请、会诊记录台账  档案 4：院感管理专项档案 1. 手卫生依从性监测记录、整改分析 2. 消毒灭菌效果监测、空气 / 物表细菌培养报告 3. 多重耐药菌筛查、隔离管控记录 4. 院感病例登记、暴发应急处置演练记录 5. 医务人员职业暴露登记、处置追踪  档案 5：药事、医技管理档案 1. 药库药房温湿度每日巡检记录、近效期药品处置台账 2. 麻精药品出入库、双人双锁登记 3. 检验科室内质控图、室间质评回报证书 4. 放射设备定期校准、防护检测报告 5. CSSD 灭菌生物监测记录、器械追溯记录  档案 6：设备、后勤、应急档案 1. 全院医疗设备台账、定期保养、维修校准记录 2. 急救设备每月功能检查登记 3. 全套应急预案汇编 4. 各类应急演练（批量伤、火灾、停电、信息瘫痪、院感暴发）：方案、签到、照片、总结、改进措施 5. 特种设备年检、消防巡检记录  档案 7：内审、管理评审、模拟评审档案 1. 至少 2 次完整内审全套资料：内审计划、检查表、不符合项报告、整改验证记录 2. 年度管理评审报告、输入资料、改进决议落实台账 3. CIHA 模拟预评审缺陷清单、整改闭环佐证材料  档案 8：患者服务与投诉档案 1. 患者满意度月度调查、分析及改进措施 2. 投诉登记台账、首诉处理记录、回访记录、根源改进分析 3. 患者隐私保护督查记录、信息系统权限管控记录 

第四部分：现场可视化备查物料（评审现场摆放）

1. 全院各科室岗位职责、流程公示图

2. 2. 患者安全警示标识、高警示药品标识、隔离标识台账

3. 3. 信息系统截图留存：电子病历、危急值弹窗、不良事件上报系统后台

4.  4. 急救车物品定置图、抢救物品清点登记本

5.  5. 受控文件发放回收登记本